Нарративный анализ в применении к хронической боли

А. Клейнман, опираясь на свой опыт лечения и обследования более чем двух тысяч пациентов с хронической болью, пришел к выводу, что их истории позволяют осознать индивидуальный и уникальный смысл, который получает этот синдром в контексте жизненной ситуации. В этих историях боль предстает перед нами как образ жизни, фрустрация желания, проявление бесправности, социального подавления, как осознание своей национальной идентичности.

Заметим, что нарративный анализ не направлен на изучение психосоматического взаимодействия, по крайней мере, в том смысле, в каком понимает это взаимодействие медицина.

оответствие реальности, 2) связность, 3) полезность в контексте личностных проблем пациента и 4) эстетическая ценность. Для клинициста наиболее важен третий вид валидности, однако исследователь должен учитывать все четыре ее разновидности.

Рассмотрим один из примеров нарративного анализа в случае хрониче- ской психогенной боли.

Рудольф, тридцативосьмилетний американец еврейского происхожде- ния, пятнадцать лет страдает от боли в области желудка и кишечника. Его низкий социальный статус, восприятие себя как неудачника, связанный с его гомосексуализмом страх ВИЧ-инфекции, отражают, по мнению Клейнмана, самые болезненные темы в североамериканской культуре.

Люди, находящиеся внизу социальной иерархии, испытывают влияние большого количества стрессоров. Они не имеют возможности обратиться за поддержкой. Несомненно, бедственное положение Рудольфа было в значи- тельной степени обусловлено его психологическими качествами. Он родился в достаточно состоятельной семье, поступил в колледж, однако не смог напи- сать диссертацию.

В результате Рудольфу пришлось работать на должности клерка, ежедневно подвергаясь придиркам и грубому отношению со стороны своего начальника, который считает его глупым и рассеянным.

Однако сложившаяся в жизни Рудольфа ситуация способствовала возникновению все новых и новых проблем. Так образовался замкнутый круг, в котором боль не приводит к какому-либо специфическому изменению поведения, а, скорее, является неотъемлемой характеристикой ужасной жизни.

Две темы нарративного анализа в случае Рудольфа заслуживают особого внимания:

• связанные с работой кишечника метафоры, которые он использует для описания своей личности и жизненной ситуации. Так в нарративе симво- лически связываются его социальный и физиологический миры. Эти же слова использовал для обозначения дистресса и отец Рудольфа;
• его национальная идентичность. Докторская диссертация Рудольфа была посвящена нацистскому движению в Эльзасе. Во время работы над ней Рудольфу казалось, что не все его знакомые одобряют тему исследования. Он так и не смог получить в архиве необходимые материалы для работы.

В конце концов Рудольф капитулировал. Ценой наслаждения жизнью во Франции (которое он испытал в первые же дни по приезде) был отказ от раскрытия тайн прошлого, связанного с массовыми убийствами евреев, причем некоторые из погибших были членами его семьи. Рудольф так и не сделал того, что, согласно его убеждению, он должен был сделать.

Драматическое возникновение его боли именно во время пребывания в Эльзасе, невозможность завершить диссертацию, фактический отказ от академической карьеры отражают глубокое страдание Рудольфа по поводу этой ситуации.

Понимание нарратива не может быть полным без учета реакции ауди- тории (слушателя, наблюдателя, читателя) на это повествование. Клейнман описывает два ключевых момента в нарративном анализе, которые помогли ему понять смысл, который имеет болевой синдром для Рудольфа: посеще- ние крохотной квартиры, которую снимал пациент, и воспоминания, которые спонтанно возникли у него в процессе выслушивания рассказа о пребывании в Эльзасе.

В первом случае, пишет Клейнман, у него возникло «душераздирающее чувство скованности и загнанности в угол, так что…я …получил ощутимый символ внутренней жизни Рудольфа. Вначале я почувствовал настоятельную потребность вырваться так быстро, как только это было воз- можно, из комнаты, которая производила столь подавляющее и деморализующее впечатление».

Однако, как только исследователю удалось расслабиться, он осознал чудовищное одиночество своего респондента и его удовлетворение от пред- ставившейся возможности неформального человеческого общения.

Ассоциации, связанные с рассказом об Эльзасе, как полагает Клейн- ман, были связаны с тем, что он сам является евреем, потерявшим родных и близких во время второй мировой войны. Когда он сам посещал Эльзас, во время прогулки вдоль канала его настигла гроза.

Он бросился бежать в поисках укрытия и внезапно, вбежав внутрь огражденного пространства, понял, что находится внутри еврейского кладбища. Его взгляд уперся в один из монументов. Этот памятник был посвящен целой еврейской семье из одиннадцати человек, дата смерти у всех была одной и той же.

В этот момент исследователь ощутил возникновение внезапного и очень сильного чувства: как будто он прорвал сверкающую, прекрасную оболочку реальности и нашел за ней мрак и пустоту. Клейнман использует термин «моральное свидетельство» для описания той позиции, в которой находится человек, когда он сталкивается с несправедливостью и жестокостью, но сам не имеет к этой ситуации отношения. Что ему необходимо сделать в данном случае – вот основной вопрос, который, может быть, будет мучить его на протяжении всей жизни.